DATOS DEL ASOCIADO
     
                       PRIMER APELLIDO                                         SEGUNDO APELLIDO                                 NOMBRE COMPLETO

     
                        NUMERO DE CARNÉ                                    MUNICIPIO DONDE LABORA                        ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO

     
                        CARGO                                                                  ENTIDAD PAGADORA                                         


DATOS DEL ASPIRANTE A LA BECA ESTUDIANTIL

     
              PRIMER APELLIDO                                    SEGUNDO APELLIDO                              NOMBRE COMPLETO

                                     ASOCIADO(A)           ESPOSO(A)       COMPAÑERO(A) PERMANETE        HIJO (A)

Especifique Grado    

Grado Cero:                

Básica Primaria:        

Media Vocacional:      

Educación Superior:   Indique los semestres:

Anexe a este formulario: Fotocopia del carné de Coocalpro :

 

________________________ ______
FIRMA DEL ASOCIADO C.C. DE:                 C.C  DE: 
NOTA: Cuando el ganador de la beca sea un beneficiario, ésta se pagara con autorización autenticada del ganador.


FECHA:     DÍA    MES      AÑO


Calle 22 No. 20-58 Edificio Ganadero 3er Piso PBX: 880 63 36 – 880 73 02 – 880 62 17 Fax: 883 03 44
A.A. 1448 Manizales SEDE RECREACIONAL: 871 51 54 Web: www.coocalpro.org E-mail: coocalpro@une.net.co
Personería Jurídica No. 506 de Junio 20 de 1977
VIGILADA SUPERSOLIDARIA e Inscrito FOGACOOP